Le MAVACAMTEN (Camzyos) dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive

CECB
26 janv.
4 min de lecture

Contexte et mécanisme d’action du MAVACAMTEN (Camzyos)

La cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHo) est caractérisée par une hypertrophie du myocarde, souvent asymétrique et à prédominance septale, entraînant une obstruction dynamique sous-aortique. Cette obstruction, combinée progressivement à une dysfonction diastolique, contribue aux symptômes (dyspnée, douleur thoracique, lipothymie) et aux complications.

Jusqu’alors, le traitement de l’obstruction était limité à l’usage des Bêta-bloquants ou des inhibiteurs calciques bradycardisants ainsi que le Disopyramide (Rythmodan®, peu utilisé en pratique en France).

Bon nombre de patients restaient cependant symptomatiques avec une obstruction de repos ou d’effort sous traitement maximal toléré.

Le Mavacamten est un inhibiteur allostérique réversible de la myosine cardiaque. Il module le nombre de têtes de myosine “actives” (prêtes à interagir avec l’actine) et favorise un état plus « relaxé » plus économe en énergie. Par ce mécanisme, il réduit la surcontractilité excessive, diminue le gradient d’obstruction et améliore le remplissage ventriculaire en diastole.

Place dans la stratégie thérapeutique

1. Indication

Camzyos (Mavacamten) est indiqué chez les adultes atteints de cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique (NYHA II-III), malgré un traitement médical de fond optimisé.

En France, l’avis de la HAS le place en seconde intention, c’est-à-dire après échec (efficacité insuffisante à dose max tolérée) ou mauvaise tolérance des traitements classiques (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants, Disopyramide).

Les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques bradycardisants (non dihydropyridiniques) et la Disopyramide restent la base du traitement médical.

Le Mavacamten vient en complément dans les formes avec obstruction symptomatique persistante.

En pratique, cette situation est malheureusement assez fréquente.

2. Données cliniques majeures

Étude EXPLORER-HCM

Essai randomisé, en double aveugle, placebo vs Mavacamten, durée 30 semaines.

Population : patients CMH obstructive symptomatiques (NYHA II-III), Gradient maximal ≥ 50 mmHg (de repos ou après provocation), avec fraction d’éjection ≥ 55 % chez des patients déjà sous traitement médical maximal toléré de première ligne.

Résultats principaux

Sous Mavacamten, 37% des patients (vs. 17% sous placebo) ont atteint le critère primaire d’efficacité : à savoir augmentation >1,5mL/kg/min du pic de VO2 avec amélioration NYHA ou >3mL/kg/min sans aggravation NYHA - avec réduction majeure de l’obstruction provoquée (-48mmHg vs. -11mmHg, p<0,0001) ainsi qu’une nette amélioration des symptômes (50% des patients devenant asymptomatiques).

3. Sécurité, tolérance et suivi

Effets secondaires

Effets secondaires les plus fréquents (>5 %) : vertige (≈ 27 %), syncope (6 %) - donc à surveiller.
Risque de dysfonction ventriculaire systolique / insuffisance cardiaque : c’est l'une des principales préoccupations compte-tenu du mécanisme d’action. Une FEVG < 50 % ou symptomatique doit entraîner une interruption du traitement.
Dans l’étude EXPLORER HCM : une baisse moyenne de ~4 % de FEVG est retrouvée dans le groupe Mavacanten. Certains patients (6 %) ont eu une FEVG < 50 % pendant le traitement, mais cette baisse était généralement réversible après l’interruption du traitement.

Interactions médicamenteuses

Métabolisme via CYP2C19 et CYP3A4. Certains inhibiteurs ou inducteurs de ces enzymes sont contre-indiqués ou nécessitent des ajustements posologiques.

Contre-indications

Démarrer uniquement si FEVG ≥ 55 %.
Le traitement doit être stoppé si FEVG < 50 % ou en cas d’aggravation des symptômes fonctionnels cardiologiques.

Précautions spéciales

Grossesse (risque fœtal, test de grossesse négatif avant traitement si en âge de procréer), contraception requise, surveillance échocardiographique fréquente, ajustement en cas de maladies intercurrentes ou modification d’autres médicaments.

Vers une extension du champ d’utilisation ?

Quelques pistes d’évolution à surveiller :

Études en cours pour les patients avec cardiomyopathie hypertrophique non obstructive symptomatique, afin d’étendre l’indication potentielle dans le cadre de la problématique fréquente d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, du fait de l’évolution sur un mode restrictif de la cardiopathie.

En pratique : recommandations pour le clinicien

1. Sélection des patients

En cas de CMH confirmé avec gradient maximal d’obstruction significatif de repos ou provoqué (≥ 50 mmHg), chez des patients symptomatiques (NYHA II-III) malgré traitement médical optimisé avec fraction d’éjection préservée (≥ 55 %).

2. Démarrage et titration

Adressage à un service de cardiologie d’un établissement de santé pour l’initiation et la titration initiale (possibilité d’adressage au Dr MARIE Benjamin qui organisera la suite du parcours thérapeutique).
Une prise de sang pour génotypage du cytochrome CYP2C19 sera demandée au patient pour connaitre son profil de métabolisme.
Dose initiale la plus fréquente : 5 mg une fois par jour. La posologie maximale est de 15 mg.
Surveillance échocardiographique régulière (FEVG et Gradient d’obstruction).
Ajustement progressif : montée ou baisse de la posologie selon réponse et tolérance (clinique et échocardiographique).
Le traitement est interrompu si FEVG < 50 % ou aggravation clinique.

Pour les patients qui ne répondent pas suffisamment au traitement médical, les interventions invasives déjà éprouvées (myectomie septale, alcoolisation septale, stimulation VD…) restent des options en seconde ligne des traitements médicaux.

En résumé

Le Mavacamten (Camzyos) représente une avancée majeure de la prise en charge de la CMHo
Efficacité démontrée sur le gradient d’obstruction et les symptômes après échec ou en complément des thérapeutiques de première ligne.
Prescription initiale en établissement de santé.
Vigilance spécifique du fait du risque d’interaction et un suivi échocardiographique rapproché.